Gerechtigkeit Ungleichheit gerechte Verteilung politische Gerechtigkeit

„Gerechtigkeit" ist ein mindestens ebenso komplexer Begriff wie „Autonomie". Wir unterscheiden, in gängiger Weise, vier Facetten seiner Bedeutung: distributive, kommutative (ausgleichende), korrigierende und politische Gerechtigkeit. Nur die erste und die letzte Bedeutung sind von Belang für die Fragen unserer Untersuchung.

Allgemein gesprochen zielen Theorien distributiver Gerechtigkeit darauf ab, faire Verteilungsprinzipien für bestimmte Güter und Lasten zu etablieren, die sich aus den Interaktionen von Mitgliedern auf Kooperation beruhender Gesellschaften ergeben. Moral-, Rechts- und politische Philosophie haben eine Vielzahl solcher Prinzipien entwickelt und vorgeschlagen. Sie variieren in verschiedenen Hinsichten, etwa in den Fragen, welche Güter es überhaupt gerecht zu verteilen gilt (z.B. Einkommen, Möglichkeiten, Wohlbefinden) oder anhand welcher Kriterien bzw. Mechanismen die Allokation solcher Güter vorgenommen werden sollte (z.B. Gleichheit, Verdienst, Bedürftigkeit, Regeln des freien Marktes). Ungeachtet der Vielfalt von Meinungen zu all diesen Fragen herrscht Konsens darüber, dass nicht alle Gegenstände, nur weil sie einen Wert besitzen, bereits zu Gegenständen werden, deren Verteilung anhand von Gerechtigkeitsprinzipien zu regeln wäre. Ausschließlich „gesellschaftliche Grundgüter", um John Rawls' bekannten Terminus zu verwenden, sind angemessener Gegenstand distributiver Gerechtigkeit, d.h. Güter, die (1) kein Bestandteil der natürlichen Ausstattung sind, und die (2) für jedes vernünftige Mitglied einer Gesellschaft von Wert sind, welche individuellen Präferenzen und persönlichen Lebenspläne es auch ansonsten hegen mag. Medizinische Dienstleistungen zählen sicherlich zu diesen Grundgütern. Sie unterliegen der sozialen Verteilung und dienen dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Gesundheit, welche im Sinne einer „All-Zweck-Voraussetzung" eine Ermöglichungsbedingung für beliebige Lebenspläne vernünftiger Personen darstellt. Weniger einvernehmlich bestimmbar ist hingegen, auf welches Spektrum menschlichen Befindens (von lebensbedrohlichen Zuständen bis hin zu idiosynkratischen persönlichen Präferenzen) sich die Allokation medizinischer Dienste beziehen sollte.

„Politische Gerechtigkeit" wollen wir für die Zwecke dieser Studie so verstehen, dass sie alle anderen der Medizin zukommenden Aufgaben umfasst, die tatsächlich oder potentiell die Rechte und Interessen jedes Individuums, aber auch der Gesellschaft als Ganzes berühren. Zu diesen Aufgaben gehören daher die Prüfung, die Kontrolle und erforderlichenfalls die Korrektur sozialer Entwicklungen im Bereich der Medizin.

3.4.1 Probleme der Verteilungsgerechtigkeit

Hinsichtlich der gerechten Allokation von Ressourcen ergeben sich für keine der drei genuinen Sphären der Medizin (Behandlung, Prävention und Forschung) normative Probleme, die spezifisch den Gegenstand dieser Untersuchung beträfen. Die außerordentliche Komplexität einiger der neuen Methoden zur Intervention am Gehirn könnte zu der Frage herausfordern, ob bei ihnen Kosten und Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen. Angesichts mancher Interventionsmöglichkeiten könnte zweifelhaft erscheinen, ob es klug ist, sie als medizinische Behandlungen anzuerkennen. Je weniger schwerwiegend beispielsweise die Einbuße an Funktionalität ist, die durch eine Neuroprothese wiederhergestellt werden kann, desto eher wird deren Einsatz von Krankenversicherungen und anderen Geldgebern mit Leistungen der kosmetischen Chirurgie und anderen Grenzfällen zwischen Therapie und Enhancement verglichen werden. Aber dies sind bekannte Probleme, die sich regelmäßig bei innovativen, technologisch aufwendigen und dementsprechend ungewöhnlich teuren medizinischen Mitteln stellen. Sie betreffen nicht primär Prinzipien der Gerechtigkeit, sondern vielmehr definitorische Fragen sowie Belange politischer und ökonomischer Klugheit.

Maßnahmen des Enhancements dagegen werfen tatsächlich schwierige Gerechtigkeitsfragen auf. Wir werden uns mit zwei denkbaren einschlägigen Folgen von Enhancement beschäftigen, von denen die eine die Möglichkeit einer Verschärfung von Ungleichheit, die andere die Verschwendung von Ressourcen betrifft.

Könnte Enhancement bestehende soziale Ungleichheiten verschärfen?

Die Möglichkeit einer Verschärfung von Ungleichheit in Folge einer verstärkten Nutzung von Enhancementverfahren steht im Zusammenhang mit dem von uns geforderten strikten Ausschluss solcher Maßnahmen aus öffentlich finanzierten sozialen Gesundheitssystemen. Werden nämlich die Kosten für Enhancements auch nicht anderweitig über öffentliche Mittel finanziert bzw. subventioniert, dann folgt, dass nur diejenigen Menschen von dem Nutzwert verbesserter psychischer Merkmale zu profitieren in der Lage sind, die sich die erforderlichen Maßnahmen aus eigenen Mitteln leisten können. Weil die meisten der betreffenden Dienstleistungen sehr kostspielig sein und bleiben dürften, werden nur Wohlhabende und deren Angehörige in den Genuss der mit ihnen verbundenen Vorteile kommen. Dies wiederum mag bestehende soziale Ungleichheiten verschärfen, da sich auf diese Weise ein ohnehin schon privilegierter Personenkreis in vielen Bereichen zusätzliche Wettbewerbsvorteile sichern könnte.

Sollte sich diese Aussicht bewahrheiten, so gäbe es sicher guten Grund zu ernsthafter Sorge um die Verteilungsgerechtigkeit. Bestimmte kognitive Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit oder Intelligenz sind „positionierende" oder „relationale Güter" (positional goods) in dem Sinne, dass sie ihren Besitzern im gesellschaftlichen Wettbewerb um begehrte Stellungen und Güter gegenüber anderen Personen erhebliche Vorteile verschaffen. In dem Maße, in dem solche Fähigkeiten nach und nach ihren bisherigen Status einer unverfügbaren natürlichen „Mitgift" verlieren und zum Gegenstand gezielter Manipulation durch menschliche Intervention werden, werden auch die Mittel zu solchen Interventionen allmählich zum Gegenstand der distributiven Gerechtigkeit. Das könnte eine Wirkungsspirale in Gang setzen, nämlich diese: Wenn (1) Mittel mentalen Enhancements nur Vermögenden verfügbar sind, (2) der Gebrauch dieser Mittel wesentliche Wettbewerbsvorteile beim Vermögenserwerb verschafft, und wenn (3) eine stark ungleiche Wohlstandsverteilung mit Blick auf distributive Gerechtigkeit zur Besorgnis Anlass gibt, dann führt künstliches mentales Enhancement ganz offensichtlich zu einer Verschärfung problematischer Muster der sozialen Verteilung.

Bekanntlich ist die dritte genannte Prämisse seit jeher Gegenstand philosophischer Kontroversen. Wir können uns an dieser Stelle nicht eingehend mit dieser Debatte befassen. Der Hinweis möge genügen, dass auch in dezi-diert liberalen Staaten die gesetzgebenden Instanzen zweifellos dazu berechtigt sind, soziale Entwicklungen nach Möglichkeit zu korrigieren, die zu einem dramatischen Anwachsen der Ungleichverteilung von Vermögenswerten unter ihren Bürgern führen. Das gilt insbesondere dann, wenn es nicht etwa besondere Verdienste auf Seiten der Privilegierten sind, die solche Entwicklungstendenzen antreiben. Das Prädikat „unverdient" träfe aber in hohem Maß gerade auf die relationalen Vorteile zu, die aus künstlich herbeigeführtem mentalen Enhancement resultieren würden, sollten sich die eben skizzierten sozialen Tendenzen nachhaltig durchsetzen. Dies scheint uns Grund genug für ein moralisches Warnsignal. Wir möchten daher betonen, dass mögliche Entwicklungen wie die beschriebenen von zuständigen politischen, wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Institutionen aufmerksam verfolgt werden sollten:

^ Sollten sich klare Anzeichen dafür ergeben, dass die wachsende Verfügbarkeit käuflicher Mittel zum mentalen Enhancement einer Entwicklung hin zu krasser Ungleichverteilung von Wohlstand und damit von sozialen

Chancen Vorschub leistet, so müssen Gegenmaßnahmen ergriffen werden.

Die zu diesem Zweck ergriffenen Maßnahmen müssen selbstverständlich gängigen Kriterien der Verhältnismäßigkeit entsprechen. Dabei darf der Staat aus einem breiten Spektrum an Möglichkeiten auswählen, die von fis kalischen Maßnahmen über Restriktionen bei der Erteilung von Zulassungen für medizinische Enhancement-Verfahren bis hin zur ultima ratio des rechtlichen Verbots bzw. der Strafandrohung reichen. Wir möchten hervorheben, dass es kaum genügen würde, einem negativen sozialen Trend der besagten Art durch eine teilweise Umverteilung ungerecht-ungleichmäßig angehäufter Vermögenswerte im Wege des Steuerrechts entgegenzuwirken. Denn eine erhebliche Ungleichverteilung sozialer Chancen, handele es sich bei diesen nun um berufliche Stellungen oder um andere für die individuelle Lebensqualität bedeutsame Güter, bedeutet auch eine Ungleichverteilung fundamentaler Voraussetzungen für Selbstachtung. Sofern es sich hierbei, folgt man John Rawls, um das wichtigste gesellschaftliche Grundgut überhaupt handelt, lassen sich auf dessen Erwerb bezogene Ungleichheiten nicht allein auf finanziellem Wege kompensieren.

Nachdem wir all dies dargelegt haben, möchten wir gleichwohl ein doppeltes Caveat gegen ein voreiliges politisches Eingreifen zum gegenwärtigen Zeitpunkt formulieren:

(1) Ob die skizzierten negativen Entwicklungen Wirklichkeit werden ist eine empirische Frage. Sie lässt sich nicht durch bloße theoretische Spekulationen beantworten. So plausibel diese auch erscheinen mögen, müssen sie doch durch feststellbare Tatsachen belegt werden. Bis jetzt gibt es keine derartigen Belege. Selbst technologisch hoch entwickelte Gesellschaften mit einem starken Interesse an Wissenschaft und technischen Innovationen sind bisher noch recht weit entfernt von den beschriebenen nachteiligen Folgen für die Verteilungsgerechtigkeit. Selbstverständlich ist es legitim, wenn Politik mögliche unerwünschte Entwicklungen vorbeugend zu vermeiden trachtet. Das erfordert jedoch ein komplexes Abwägen zwischen protektiven und freiheitlichen Interessen. Dieser Abwägungsprozess wiederum muss auf ausreichenden Informationen über drohende Risiken basieren. Ohne das entsprechende Wissen sind sinnvolle und verhältnismäßige Gegenmaßnahmen schwer vorstellbar. Wir meinen, dass die gegenwärtig Gesetzgebern und anderen politischen Entscheidungsträgern verfügbaren Informationen noch keine vernünftige Beurteilung dieser Fragen gestatten. Da politische Hindernisse, ganz zu schweigen von gesetzlichen Verboten, stets auf Kosten der individuellen und sozialen Freiheit gehen, schlagen wir vor, dass Regierungen und Gesetzgeber ihre Politik einstweilen auf die oben empfohlenen Maßnahmen einer aufmerksamen Überwachung beschränken.

(2) Unsere Mahnung zu politischer Zurückhaltung wird durch eine weitere Überlegung gestützt. Wie bereits gesagt stellen bestimmte geistige Vermögen relationale Güter dar, die zu Wettbewerbsvorteilen in einer Vielzahl von Kontexten des sozialen Lebens verhelfen. Doch das ist noch nicht alles. Man könnte sagen, dass diese Fähigkeiten auch einen „unabhängigen" Wert haben, dass sie nämlich für sich genommen von Wert sind für das individuelle Leben und Wohlbefinden des über sie verfügenden Menschen. Wer mit besonders gut ausgebildeten kognitiven Fähigkeiten gesegnet ist, mag erfolg reich in Konkurrenzsituationen bestehen können. Darüber hinaus bilden diese Fähigkeiten auch die Grundlage für die Ausprägung und Befriedigung intellektueller Vorlieben, die allein dem Zweck des persönlichen Vergnügens dienen, oder begünstigen die Erfüllung individueller Neigungen zu Kunst, Literatur oder Wissenschaft, frei von ökonomischem Gewinnstreben. Die Freiheit zur Ausbildung eigener Fähigkeiten zur Ermöglichung eines erfüll-teren geistigen Lebens sollte weder ignoriert noch geringgeschätzt werden. Diese Betrachtungen bekräftigen den oben unterbreiteten Vorschlag, gegenwärtig von prohibitiven Interventionen in die Entwicklung und Anwendung von am Gehirn ansetzenden Techniken mentalen Enhancements abzusehen.

Bedeutet Enhancement eine Verschwendung medizinischer Ressourcen?

Bei der befürchteten Folge der Ressourcenverschwendung durch die Verwendung medizinischer Mittel zu Zwecken bloßen Enhancements geht es um das Problem einer möglichen Vergeudung knapper medizinischer Ressourcen in Bereichen jenseits von Therapie oder Prävention. Ob sich dieser Vorwurf rechtfertigen lässt, hängt nicht von der Frage ab, wer für den Ge- bzw. Missbrauch dieser Mittel bezahlt; deshalb ist auch nicht von Belang, dass unserem oben entwickelten Argument zufolge stets der private Abnehmer des Enhancements dessen unmittelbare Kosten tragen sollte, nie dagegen das öffentlich finanzierte Gesundheitswesen. Die Kritik weist vielmehr auf eine absolute Limitation medizinischer Ressourcen hin. Es geht um die Tatsache, dass medizinische Mittel, einschließlich der Arbeitskraft von Spezialisten, die für einen bestimmten Zweck eingesetzt werden, notwendigerweise unverfügbar für andere mögliche Anwendungen sind. Werden sie für Zwecke des Enhancements genutzt, fehlen die eingesetzten Mittel im wesentlich wichtigeren therapeutischen Bereich, stehen also für potentiell lebensrettende oder heilende Verwendungen nicht zur Verfügung. Selbst wenn keine direkte Verbindung zwischen der Verwendung von Mitteln in einem und ihrem Fehlen in einem anderen konkreten Aufgabenbereich bestehen mag, lässt sich die unterstellte Abhängigkeit im Blick auf das Ganze des Gesundheitssystems doch kaum leugnen.

Der erhobene Vorwurf erwiese sich als berechtigt, wenn eine von zwei empirischen Voraussetzungen erfüllt ist: Erstens könnte er sich auf die Annahme stützen, dass die Gesamtheit der medizinischen Ressourcen in einer gegebenen Gesellschaft immer (oder jedenfalls normalerweise) von ihren Mitglieder vollständig nachgefragt oder in Anspruch genommen wird, so dass diese Ressourcen jederzeit in nahezu vollem Umfang genutzt werden. Ungeachtet der Knappheit medizinischer Ressourcen scheint dies allerdings keine sehr plausible Annahme zu sein. Zweitens würde der Vorwurf der Ressourcenverschwendung ebenfalls beglaubigt, wenn die massenhafte Bindung medizinischer Ressourcen durch Zwecke mentalen Enhancements tatsächlich einen zumindest spürbaren Mangel ihrer Verfügbarkeit für Behandlungsmaßnahmen nach sich zöge. Auch in diesem Fall würde die Verwen dung medizinischer Mittel für reines Enhancement als gewissermaßen parasitär gegenüber ihrer primären Zweckbestimmung zu beurteilen sein, und dieser Missstand ließe sich als Verletzung von Prinzipien distributiver Gerechtigkeit kritisieren. Schließlich stellt nicht nur die Anwendung, sondern bereits die Herstellung medizinischer Mittel eine gewaltige und permanente Belastung gesellschaftlicher finanzieller Ressourcen dar.

Wir halten diesen Vorwurf bis zu einem gewissen Grad für plausibel, vorausgesetzt, dass die empirische Annahme, auf welcher er basiert, korrekt ist. Gegenwärtig ist unklar, ob dies der Fall ist oder nicht. (Mit ebenso gutem Recht könnte man den Vorwurf der Ressourcenverschwendung gegen die gegenwärtig weithin akzeptierte Praxis der kosmetischen Chirurgie erheben.) Die besagte Kritik liefert hinreichenden Grund für einen moralischen Warnhinweis, verbunden mit der Aufforderung, die soziale Entwicklung in den einschlägigen Aspekten zu beobachten. Andererseits ergibt sich jedoch auch an dieser Stelle keine hinreichende Grundlage für ein sofortiges gesetzliches Verbot möglicher Anwendungen von Interventionen am Gehirn zum Zweck mentalen Enhancements.

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