Enhancement versus Behandlung

Die Unterscheidung zwischen Heilbehandlung und Enhancement markiert eine plausible Grenze des sozialen Systems Medizin. Oder genauer: sie markiert eine der beiden plausiblen Grenzen; die andere wird durch den Begriff der Prävention gekennzeichnet (dem wir uns weiter unten zuwenden). Das begriffliche Gegensatzpaar „Heilbehandlung/Enhancement" allein besagt freilich noch nichts darüber, wo genau in jedem konkreten Einzelfall diese Grenze zu ziehen wäre. Das führt uns zur zweiten der oben formulierten Fragen. Wir schlagen vor, die relevante Grenzziehung nicht mittels einer Definition des Enhancement-Begriffs vorzunehmen, sondern umgekehrt den Begriff der Krankheit (in einem weiten, Behinderungen einschließenden Sinn) zu klären, also das konzeptuelle Gegenstück und das praktische Objekt dessen zu bestimmen, was „Heilbehandlung" heißt. (Dies genau macht „Enhancement" zum negativen Grenzbegriff im oben angedeuteten Sinn.) Der Krankheitsbegriff ist seit langem Gegenstand intensiver Debatten innerhalb der Philosophie, der Medizin und des Medizinrechts. In deren Verlauf sind zahlreiche unterschiedliche Konzeptionen entwickelt worden. Wir selbst stimmen im Wesentlichen einem Krankheitsbegriff zu, den der Philosoph Norman Daniels vorgeschlagen hat. Er bestimmt Krankheit als signifikante Abweichung von spezies-typischen Funktionsnormen physischer und/oder psychischer Systeme, Fähigkeiten und Eigenschaften des Menschen. Im Unterschied freilich zu Daniels sind wir nicht der Meinung, dass sich daraus ein rein deskriptiver oder naturalistischer Krankheitsbegriff ergibt. Denn was im Einzelfall noch innerhalb des Bereichs spezies-typischer Funktionsnormen liegt und was andererseits als hinreichend bedeutsame Abweichung von diesen zu gelten hat, ist nicht einfach eine Frage wissenschaftlich ermittelbarer Tatsachen. Vielmehr erfordern komplexe Grenzfälle unvermeidlich Entscheidungen. Diese enthalten stets ein irreduzibles normatives Element, das weder dem Beweis noch der Widerlegung durch die Naturwissenschaften (etwa der Biologie) zugänglich ist.

Das ist die von uns gewählte und präzisierte begriffliche Grundlage. Danach hat jeder technische Eingriff als Enhancement zu gelten, der jeman-

des physischen oder psychischen Zustand in mindestens einer bestimmten Hinsicht zu verbessern beabsichtigt, dabei aber nicht als Behandlung einer Krankheit (im Behinderungen einschließenden Sinne) beurteilt werden kann.

2.2.3 Der Zweck der Medizin: Krankheiten bekämpfen

Zur Bestimmung der legitimen Sphäre der Medizin als eines sozialen Systems ist die Unterscheidung zwischen Behandlung und Enhancement nicht ausreichend: sie lässt den Begriff der Prävention unberücksichtigt. Zu jedem der beiden Begriffe unserer bisherigen Dichotomie - zu „Heilbehandlung" wie zu „Enhancement" - weist der Begriff der Prävention eine gewisse Nähe auf: Einerseits sind Präventionsmaßnahmen in normativer Hinsicht offenbar ebenso a limine legitim wie Maßnahmen der Behandlung. Therapeutische wie präventive Maßnahmen sind gleichermaßen Mittel zur Bekämpfung von Krankheiten; daher ist es gerechtfertigt, die letzteren nicht anders als die ersteren dem Bereich legitimer Medizin zuzurechnen. Betrachtet man andererseits nur die jeweiligen äußeren Formen des medizinischen Handelns, so erscheinen bestimmte exemplarische Arten der Prävention eher als Formen eines Enhancements. Das gilt ersichtlich nicht für alle Arten der Prävention, sehr wohl aber etwa für eine so zentrale Präventionsform wie die der Impfung. Impfungen dienen der Stärkung und damit dem „Enhancement" bestimmter natürlicher Fähigkeiten des Körpers zur (potentiellen) Neutralisierung pathogener Mikroorganismen und anderer Krankheitserreger, denen der Körper künftig ausgesetzt sein könnte. Aus diesem Grund betrachten wir Prävention als ein selbständiges Konzept und erweitern die Dichotomie von Behandlung und Enhancement entsprechend zur Trichotomie „Behandlung - Prävention -Enhancement".

Für die Frage nach den sinnvollen Schranken der Medizin als soziales System entstehen daraus keine weiteren Probleme. Wie wir bereits angedeutet haben, lässt sich jeder potentiell geeignete Versuch, dem Eintreten eines Zustands mit anerkanntem Krankheitswert vorzubeugen, mit gleichem Recht dem wohldefinierten Bereich legitimer Medizin zuschlagen wie Maßnahmen zur Behandlung der betreffenden Krankheit.305 Dies gilt ohne prinzipiellen Unterschied auch für die Prävention bzw. die Therapie psychischer Erkrankungen durch neue Methoden des Eingreifens ins Gehirn.

305 Unterschiede zwischen Behandlung und Prävention gibt es freilich im Hinblick auf die Frage, ob entsprechende Maßnahmen in einem System öffentlicher Gesundheitsfürsorge nicht nur legitim, sondern möglicherweise sogar geboten (obligatorisch) sind. Das wird für Behandlungen in erheblich weiter reichendem Maße zu bejahen sein als für Vorbeugemaßnahmen. Im Ganzen geht es dabei aber vorwiegend um ein Problem der gerechten und klugen Verteilung knapper und kostspieliger Ressourcen, das uns hier nicht weiter beschäftigen soll.

2.2.4 Enhancement dient nicht dem Zweck der Medizin

Auf der Basis dieser Klärung unserer Grundbegriffe ergibt sich folgendes Postulat:

^ „Reine" Enhancement-Maßnahmen (also solche, die nicht wenigstens auch als Beitrag zur Prävention von Krankheit/Behinderung verstanden werden können) sollten in den wohldefinierten Bereich legitimer Medizin als eines sozialen Systems nicht einbezogen werden.

Wir räumen ausdrücklich ein, dass sich aus dieser Empfehlung in bestimmten Fällen Probleme individueller Gerechtigkeit ergeben können. Doch kann keine theoretische Strategie zur Abgrenzung des Bereichs der Medizin das Auftreten derartiger Probleme vollständig vermeiden. Die von uns entwickelte und empfohlene Strategie weist diesen Problemen ihren plausibelsten begrifflichen und normativen Ort zu. All dies schließt im Übrigen nicht aus, dass ein und dieselbe medizinisch-technische Maßnahme in einem Fall als Enhancement und in einem anderen Fall als Behandlung gelten kann. Wenn zum Beispiel eine Person A den spezies-typischen Standard bezüglich einer bestimmten kognitiven Funktion x unterschreitet, ohne dabei die diagnostischen Kriterien einer geistigen Behinderung zu erfüllen, dann ist ein Eingriff, der bei dieser Person x verbessert, als Enhancement zu beurteilen. Dagegen lässt sich ein äußerlich exakt gleicher Eingriff bei einer Person B, die hinsichtlich x so beeinträchtigt ist, dass sie im klinischen Sinne als geistig behindert gelten kann, zutreffend als Behandlung klassifizieren. Wichtig ist schließlich das Folgende: Der Gesetzgeber, aber auch andere „Wächter" des Gesundheitswesens, wie z.B. Gerichte und Krankenversicherungen, bedürfen zur Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben einer gewissen „robusten" Entscheidungsbefugnis für die Feststellung, welche konkreten medizinischen Maßnahmen in dieses System gehören und welche nicht. Solche Entscheidungen sind niemals nur dem Kriterium individueller Gerechtigkeit verpflichtet. Sie müssen stets auch dem Erfordernis genügen, innerhalb des Gesamtsystems verallgemeinerbar und damit auf das gesamte Spektrum hinreichend ähnlicher Fälle in Gegenwart und Zukunft anwendbar zu sein. Deshalb müssen sie auch den Zwängen Rechnung tragen, die aus der Knappheit kostspieliger lebensrettender Ressourcen resultieren. Zur Bewältigung dieser Aufgabe bedarf es der erwähnten robusten Entscheidungszuständigkeit. Demnach kann es durchaus vorkommen, dass eine spezielle medizinische Maßnahme in der einen Rechtsordnung als Behandlung aufgefasst wird und folglich der Sphäre legitimer Medizin zugehört, während sie in einer anderen Rechtsordnung als „Enhancement" aus diesem Bereich ausgeschlossen werden mag.

2.2.5 Selbst-Enhancement versus Enhancement anderer

Was nun die Grenzen der Medizin als einer interpersonellen bzw. intrapersonellen Praxis betrifft, so nehmen wir die Unterscheidung zwischen

Behandlung und Prävention einerseits und Enhancement andererseits nur als provisorischen Ausgangspunkt für weitergehende Analysen. Auf der einen Seite ist es offensichtlich, dass jede Maßnahme, die zutreffend als Behandlung beurteilt wird, ipso facto gerechtfertigt ist, wenn sie von einer Person (regelmäßig einem Arzt) an einer anderen Person (dem Patienten) als medizinische Maßnahme vorgenommen wird und die dabei üblichen Erfordernisse gewahrt sind: das Selbstbestimmungsrecht des Patienten (sein Recht auf informed consent) sowie die sachkundige Abwägung des beabsichtigten therapeutischen Nutzens gegenüber möglichen Nebenwirkungen. In diesem begrenzten Sinn dient unsere begriffliche Trichotomie einmal mehr als nützlicher normativer Ausgangspunkt. Doch auf der anderen Seite, und in deutlichem Gegensatz zu unseren Betrachtungen zur Medizin als sozialem System, ist keineswegs klar, dass jede körperliche oder psychische Verbesserung, die außerhalb der Sphäre von Therapie und Prävention liegt, also jedes Enhancement, allein deshalb schon den Verdacht, geschweige denn das Verdikt der Illegitimität auf sich ziehen müsste. Ganz im Gegenteil: Viele der heute verfügbaren oder für die Zukunft vorstellbaren Enhancement-Maßnahmen scheinen keine inter- oder intrapersonellen Normen, seien sie ethischer oder rechtlicher Provenienz, zu verletzen.

Gleichwohl gibt es normative Grenzen. Zu deren Klärung unterscheiden wir Fälle des Selbst-Enhancements von Fällen des Enhancements anderer. Innerhalb der ersten Kategorie differenzieren wir weiter zwischen Fällen, an denen nur eine Partei beteiligt ist, und solchen, bei denen zwei Parteien involviert sind. Die zuerst genannten betreffen Situationen, in denen eine einwilligungsfähige Person ein Verfahren des Enhancements ausschließlich an sich selbst anwendet. In Zwei-Parteien-Fällen geht es dagegen um Enhancement-Maßnahmen, die eine Person von einer anderen an sich vornehmen lässt. Im Standardfall handelt es sich dabei um einen Arzt, der ein Enhancement an einer Person mit deren aufgeklärter Einwilligung durchführt. Innerhalb dieses prinzipiellen Schemas lassen sich zahlreiche normative Probleme unterscheiden. Sie reichen von spezifischen Fragen konkreter Nebenwirkungen bis hin zu abstrakten Gerechtigkeitsfragen. Die Ergebnisse unserer systematischen Analyse dieser Probleme werden weiter unten dargestellt.

Andere normative Probleme treten auf, wenn an Stelle des Selbst-Enhancements (auch des mittelbaren mit Hilfe einer anderen Person) Fälle des genuinen Fremd-Enhancements betrachtet werden. Für diese ist eine Struktur typisch, die sie als „Drei-Parteien-Fälle" kennzeichnet: Normalerweise gibt es dabei eine Person X, die einen Eingriff des Enhancements bei einer anderen Person Y wünscht bzw. über einen solchen entscheidet, der wiederum von einer dritten Person Z (für gewöhnlich ein medizinischer Fachmann) ausgeführt wird. Wir analysieren die speziellen Probleme, die sich aus dieser Konstellation ergeben, anhand zweier exemplarischer Situationstypen: In Situationen des einen Typs verlangen Eltern ein Enhancement ihrer minderjährigen Kinder, in Situationen des anderen Typs geht es um Strafgefangene, die dem Staat besonderen Anlass geben, die Möglichkeit ihres mentalen Enhancements in Erwägung zu ziehen. Die Ergebnisse der Analyse dieser Situationstypen werden mit den entsprechenden Empfehlungen unter 3.3 dargelegt.

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